En el sistema de indemnización de los trabajadores de Pensilvania, los jueces rara vez permiten que los abogados de los demandantes tomen declaración a los peritos. Según mi experiencia y la de mis colegas, aproximadamente el 90% de las solicitudes de declaración de los peritos son denegadas.
En la mayoría de los pleitos en los que interviene el seguro, el abogado de la parte demandante puede tomar declaración al perito sin hacer mucho ruido. Es lo que esperan las partes cuando se intensifica la presentación de pruebas.
Pero en el sistema de indemnización por accidente laboral de Pensilvania, los jueces rara vez permiten que los abogados de los demandantes tomen declaración a los peritos. Según mi experiencia y la de mis colegas, aproximadamente el 90% de las solicitudes de declaración de los peritos son denegadas.
Sí, estas denegaciones contravienen la Norma de Procedimiento Civil 4003.1 de Pensilvania, que permite a las partes «obtener pruebas sobre cualquier asunto, no privilegiado, que sea relevante para la materia objeto de la acción pendiente…». Es probable que las denegaciones también vayan en contra de la Regla de Pruebas 611(b) de Pensilvania, que establece que «un testigo de parte en un caso civil puede ser contrainterrogado por una parte adversa sobre cualquier asunto relevante para cualquier cuestión en el caso…». Pero estas denegaciones también contravienen nuestras nociones fundamentales de garantías procesales.
Denegar las declaraciones sería problemático en la mayoría de los ámbitos del Derecho. Pero son atroces en el mundo de la ley de indemnización de los trabajadores, donde se sabe que las compañías de seguros actúan de mala fe al denegar reclamaciones meritorias de trabajadores lesionados, y pueden incurrir en conductas fraudulentas para llegar a ese resultado.
Privar a los trabajadores lesionados y a sus abogados de la oportunidad de interrogar a los peritos permite a las aseguradoras actuar sin control en detrimento de los trabajadores lesionados y de todos los miembros de la sociedad que se benefician de su trabajo.
Ha llegado el momento de que los liquidadores de siniestros se sienten con más frecuencia a declarar en los casos de indemnización de los trabajadores.
Los peritos de siniestros se encargan de las reclamaciones de indemnización de los trabajadores.
En el sistema de indemnización de los trabajadores, los peritos son los únicos responsables de determinar si sus compañías de seguros pagarán o no una indemnización. Realizan una investigación trimestral de las lesiones de un trabajador por parte de su compañía de seguros tras haber sido notificadas por un empresario asegurado.
En virtud de la Ley de Indemnización por Accidentes de Trabajo de Pensilvania, las aseguradoras disponen de 21 días para realizar una investigación razonable sobre las lesiones de un trabajador a fin de determinar si las lesiones están cubiertas por el seguro de indemnización por accidentes de trabajo del empresario. Esta investigación debe incluir entrevistas con el trabajador lesionado, el empresario del trabajador y los médicos o enfermeros que lo tratan. Tras completar la investigación, un perito de siniestros decidirá si su empresa debe aceptar o denegar la reclamación.
La mayoría de las reclamaciones de indemnización por accidente laboral son denegadas por los peritos. Al hacerlo, los peritos están legalmente obligados a tener una base razonable. Cuando se deniega una reclamación, el perito debe cumplimentar un formulario de notificación de denegación de indemnización por accidente de trabajo (formulario LIBC-496) y remitirlo a la Oficina de Indemnización por Accidentes de Trabajo del Departamento de Trabajo e Industria de Pensilvania. El formulario tiene cinco razones para una denegación que un ajustador puede elegir, incluyendo que la lesión no era una lesión relacionada con el trabajo, la lesión no estaba dentro del alcance del empleo del trabajador lesionado, o por otra buena causa. A excepción de este último motivo, lo único que tiene que hacer el perito es marcar la casilla correspondiente al motivo de la denegación. No se requiere ninguna otra explicación.
Sin deposiciones, los liquidadores de siniestros pueden tomar decisiones de mala fe o ilegales sin consecuencias.
A pesar de su enorme influencia en el resultado de una reclamación de indemnización por accidente laboral, los peritos no tienen la obligación de motivar voluntariamente una denegación. Como acabo de decir, casi siempre basta con marcar una casilla y ya está.
Por supuesto, algunas reclamaciones de indemnización por accidentes de trabajo serán denegadas por un perito después de que una investigación objetivamente razonable haya proporcionado al perito una base razonable y de buena fe para hacerlo. Pero, según nuestra experiencia, la mayoría de las solicitudes denegadas lo son sin una base razonable. Lo sabemos incluso cuando yo o mis colegas no podemos interrogar a los peritos bajo juramento u obtener sus notas. ¿Cómo lo sabemos? Porque tenemos acceso a los mismos historiales médicos que los peritos y podemos entrevistar a las mismas personas que ellos.
Podemos ver casos en los que los peritos de siniestros parecen haber ignorado las observaciones de médicos y enfermeras sobre la gravedad de la lesión de un trabajador. Hemos visto historiales médicos de siniestros denegados en los que médicos o enfermeras expresan la certeza de que una lesión debilitante sufrida por un trabajador se produjo mientras éste estaba de guardia en su lugar de trabajo.
Sin embargo, la Ley de Indemnización por Accidentes de Trabajo de la Commonwealth o sus reglamentos no exigen actualmente a los liquidadores de siniestros que motiven una denegación más allá de una casilla de verificación. Ni los trabajadores ni sus abogados tienen, por derecho, acceso a este razonamiento.
Por lo tanto, la única manera de que los trabajadores y sus abogados obliguen a los peritos a explicar por qué denegaron una reclamación, y de que un tribunal tenga la oportunidad de decidir si el perito actuó de buena fe y sobre una base razonable, es que el perito preste declaración y testifique bajo juramento sobre su decisión de denegar una reclamación.
Las declaraciones de los peritos de siniestros también conllevan eficacia judicial. Que un perito explique bajo juramento los motivos por los que ha denegado un siniestro puede ahorrar semanas, si no meses, de idas y venidas entre las partes mientras litigan por la denegación, y la consiguiente intervención judicial necesaria para hacer avanzar el procedimiento.
Por desgracia, mis colegas y yo hemos descubierto que los jueces rara vez nos permiten tomar declaración a los peritos cuando impugnamos una denegación en virtud de una petición de reclamación típica. Como he mencionado antes, estimamos que alrededor del 90% de las solicitudes de declaraciones de peritos son denegadas. Los jueces nos han dicho que han denegado nuestras solicitudes porque corresponde al demandante demostrar que el perito actuó ilegalmente, y no al perito demostrar que actuó legalmente.
Cómo perforar potencialmente la armadura antideposición de los peritos de siniestros.
Mis colegas y yo no somos de los que rehuyen la lucha cuando nuestros clientes son agraviados. Hemos probado una serie de enfoques para garantizar las declaraciones de los peritos de siniestros. Lo hemos hecho porque cuando los ajustadores evitan la rendición de cuentas por las denegaciones ilegales de las reclamaciones de compensación a los trabajadores evadiendo las deposiciones, socavan las consideraciones de política pública sobre las que se construyó el sistema de compensación a los trabajadores de la Commonwealth. Además, los peritos pueden eludir las mismas normas de procedimiento civil y de prueba que deben seguir prácticamente todas las demás partes en un procedimiento judicial o cuasijudicial.
Ya he señalado anteriormente que las solicitudes convencionales y directas de declaración de los peritos de siniestros rara vez son fructíferas. También hemos encontrado dificultades para obtener declaraciones cuando se alega que un empleador presentó una impugnación irrazonable, a pesar de que la carga de la prueba recae sobre el empleador, que debe demostrar que impugnó razonablemente la reclamación de un trabajador lesionado. Tampoco hemos tenido mucha suerte a la hora de conseguir declaraciones de peritos en relación con peticiones de sanción en las que se alegaba que las aseguradoras no realizaban investigaciones razonables y de buena fe. En ambos casos, los jueces se han hecho eco de las preocupaciones engañosas de nuestros adversarios de que estas declaraciones son expediciones de pesca o intentos de acosar a los peritos. No son, por supuesto, tales cosas.
Sin embargo, hemos estado empleando una estrategia para asegurar las declaraciones de los peritos de siniestros que resulta prometedora y ha proporcionado un mayor índice de éxito que otras estrategias.
Si bien podemos sugerir a un juez en los primeros días de la impugnación de una denegación de reclamación que queremos tomar declaración a un perito, no lo solicitamos formalmente hasta avanzada la fase de proposición de prueba. Eso es porque usamos el descubrimiento para crear un caso prima facie que el ajustador no llevó a cabo una investigación razonable o tener una buena fe, base razonable para su negación. A lo largo de la presentación de pruebas, tomaremos declaración a nuestro cliente y a los profesionales médicos clave que lo trataron.
Después de establecer a través de documentos y testimonios que es probable que haya habido mala fe por parte de un ajustador de siniestros, entonces pedimos que se tome declaración al ajustador. Este método nos permite presentar al juez lo que consideramos una base convincente para conceder la declaración: pruebas independientes del testimonio del perito que sugieren claramente que su denegación infringe la ley. Si se le toma declaración, el perito debe declarar bajo juramento que ha cumplido la ley o que no la ha cumplido. No hay término medio.
Una llamada a las armas.
Los liquidadores de siniestros tienen demasiada influencia sobre las vidas de los trabajadores lesionados de la Commonwealth como para poder evitar las deposiciones de una manera que pocas otras partes en litigio pueden. Ha llegado el momento de que se sienten con más frecuencia a declarar.
Hago un llamamiento a mis compañeros de Pennsylvania abogados de compensación a los trabajadores con más frecuencia y con fuerza obligar a los ajustadores de reclamaciones a sentarse para las deposiciones cuando tienen una creencia de buena fe que los ajustadores violaron la ley de Pennsylvania al negar la reclamación de un trabajador.
Y hago un llamamiento a los jueces de la Commonwealth para que estén más abiertos a obligar a los ajustadores de reclamaciones a declarar, incluso si las declaraciones se adaptan estrictamente para cubrir sólo ciertas conclusiones o decisiones de un ajustador.
La continua evasión de las declaraciones por parte de los peritos debería ser un anatema para cualquiera que crea que los trabajadores lesionados -y no los peritos- son aquellos cuyos intereses la Ley de Indemnización por Accidentes Laborales se creó para proteger. Ha llegado el momento de que los peritos comparezcan con más frecuencia ante los tribunales y se vean obligados a declarar bajo juramento sobre los motivos por los que denegaron determinados siniestros.
Samuel H. Pond es socio director de Pond Lehocky Giordano LLP, el mayor bufete de abogados de Pennsylvania especializado en indemnizaciones por accidentes de trabajo e incapacidad de la Seguridad Social.
Andrew F. Ruder y Keld R. Wenge son socios del grupo de indemnización por accidentes de trabajo del bufete. Póngase en contacto con ellos en spond@pondlehocky.com, aruder@pondlehocky.com y kwenge@pondlehocky.com.
Reimpreso con permiso de la edición del 12 de octubre de 2021 de The Legal Intelligencer © 2021 ALM Media Properties, LLC. Todos los derechos reservados. Queda prohibida la reproducción sin autorización. Póngase en contacto con el 877-257-3382 o reprints@alm.com.
